На что обращать внимание, когда работодатель оформляет медицинскую страховку

Из-за вредных привычек медполис может подорожать на 20%

В последнее время, устраиваясь на работу в какую-то серьезную компанию, наши сограждане, помимо прочих бонусов, получают и оплаченный работодателем полис добровольного медицинского страхования (ДМС). По нему в случае заболевания возмещаются все затраты на лечение или же их часть. Оформить такой полис можно и за свои деньги. Как приобрести такой полис и зачем это надо, нам рассказали директор центра личных видов страхования СК «Allianz Украина» Николай Величко, андеррайтер по личным видам страхования ЧАО «Страховая компания «ГРАВЕ УКРАИНА» Юлия Монастырская и главный менеджер департамента андеррайтинга и методологии ПАО «Страховая компания «Универсальная» Андрей Гонтаренко.

Медстрахование: каким оно бывает

Основные критерии, по которым различаются программы добровольного медицинского страхования — это покрытие, место оказания медицинской помощи и лимиты.

ПОКРЫТИЕ. В ДМС есть пять базовых программ, которые предоставляют все компании:

амбулаторно-поликли­ни­чес­кая помощь;

стационарная помощь;

медикаментозное обеспе­че­ние при амбулаторно-поли­клинической помощи;

скорая/неотложная помощь;

стоматологическая помощь.

«У каждой страховой компании есть свои «стационарные» продукты, — говорит Юлия Монастырская, — но они также готовы разработать программы страхования, исходя из пожеланий и нужд клиента».

Кроме перечисленных базовых опций, возможно и большое разнообразие дополнительных. Из последних, по словам Николая Величко, довольно распространены витаминопрофилактика и вакцинация от гриппа. Кроме этого, в полис можно добавить:

покрытие лечения критических заболеваний (диабет, онкология, туберкулез), выявленных впервые во время действия договора. По стандартному покрытию эти заболевания относятся к исключениям;

профилактику снижения остроты зрения (актуально для тех, чьи обязанности связаны с работой за компьютером);

программы оздоровления (бассейн, спортклубы и т.д.);

профилактический массаж;

лечение хронических заболеваний вне стадии обострения. По стандартному покрытию это — исключение.

МЕСТО. К базовому набору клиник можно отнести государственные и ведомственные медучреждения. По желанию страхователь может дополнить этот перечень частными. Часто страховая предлагает свой список клиник-партнеров, к которым застрахованный должен обращаться в случае заболевания. Кроме того, в зависимости от программы застрахованный может получать медпомощь либо только в своем городе, либо в любом месте на территории Украины.

ЛИМИТЫ. Клиенту могут быть предложены разные страховые суммы, а в полисе будут заложены различные цены по обслуживанию. Например, одна СК предлагает программу по лечению в стационаре при страховой сумме 70 000 грн с полным покрытием медицинских издержек и без ограничений по количеству медикаментов, включая впервые обнаруженную онкологию; а вторая такую же программу по стационару ограничивает страховой суммой, к примеру, в 7000 грн и ограничивает издержки на лекарства на суму 2000 грн на один страховой случай и только в неотложных ситуациях. Все предлагаемые на рынке программы условно разделяются на три основные группы: вип, со средней стоимостью продукта и бюджетные. Например, в одной из компаний «социальный» ­пакет, включающий базовые опции, предусматривает максимальную страховую сумму в 95 тыс. грн, с франшизой при обеспечении лекарственными средствами 20% (такую сумму должен заплатить сам клиент) и лимитом по стоматологической помощи в 1000 грн. При этом застрахованный может обращаться только в государственные или ведомственные клиники. А пакет «премиум» подразумевает выплаты до 190 тыс. грн без франшизы, со «стоматологическим» лимитом в 1500 грн, дополнительной вакцинацией от гриппа раз в год и десятью сеансами мануальной терапии или лечебного массажа. Зато и цены разные: более дешевый обойдется в 3500 грн, а за более дорогой придется выложить почти 8 тыс. грн в год.

Ограничения и возможности

Представитель стра­хов­щи­ка просит потенциального клиента заполнить заявление-декларацию, в котором нужно ответить на ряд вопросов о состоянии своего здоровья. «Исходя из ответов, страховщик может сделать существенную надбавку к страховому платежу (так, в одной из СК привычка курить или наличие более одного хронического заболевания автоматически удорожает страховку на 20%. — Авт.), — объясняет Юлия Монастырская. — Компания может отказаться принять человека на страхование, если он страдает от заболевания, которое может принести компании существенный финансовый риск».

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ. Одно из основных требований, которое предъявляется к застрахованному — обязательное уведомление СК о том, что наступил страховой случай. После этого клиент может воспользоваться услугами любой клиники из списка партнеров страховой компании. Если же клиент хочет обратиться к своему доктору и потом подать документы на возмещение расходов, то об этом тоже обязательно нужно уведомить СК, а затем собрать все нужные документы, чтобы подтвердить сумму расходов для компенсации.

По словам Андрея Гонтаренко, клиент, как правило, может рассчитывать на достаточно качественное покрытие при остром заболевании и обострении хронического заболевания. Если же застрахованный намерен лечить хронические заболевания, накопленные задолго до страхового периода (а подобное происходит постоянно), то у страховой компании могут возникнуть вопросы с возмещением затрат.

ДОСТАВКА НА ДОМ. «Основная составляющая страхового полиса — это услуги, которые оказывает страховщик клиенту, организовывая для него медицинскую помощь», — говорит Николай Величко. При недомогании застрахованному нужно всего лишь позвонить в компанию, а дальше все сделают за него: найдут подходящего доктора, запишут на прием, позвонят и скажут время, когда следует подойти в лечебное учреждение. То же происходит, когда врач назначает застрахованному какие-то анализы, процедуры или медикаменты. Человеку больше не нужно искать, где все перечисленное можно пройти/купить: СК сама находит наиболее подходящий вариант, а в случае с медикаментами зачастую даже организовывает их доставку на дом.

Проблемы компаний и клиентов

Говоря словами героя популярной комедии, медицинское страхование у нас — «дело новое, неосвоенное», потому и проблем с ним пока немало. «Как ни странно, но все вопросы по добровольному медицинскому страхованию общие и для страховых, и для клиентов», — говорит Юлия Монастырская.

ПЫТАЮТСЯ ЗАЛЕЧИТЬ. Иногда, зная, что пациент застрахован, медицинское учреждение пытается буквально «залечить» больного — ему назначают множество анализов, процедур, прописывают целые горы лекарств. «Страховая компания сталкивается с проблемами в части взаимодействия с некоторыми лечебно-профилактическими учреждениями. Они связаны с необоснованным назначением дополнительных исследований, консультаций, медпрепаратов и процедур, — рассказывает Николай Величко. — Если страховая компания не вмешивается на этом этапе, то и для застрахованного это становится проблемой. Мало кто захочет пить лекарства и проходить малоприятные процедуры, если их назначили для того, чтобы клиника побольше заработала».

Даже некачественное обслуживание в клиниках или аптеках автоматически становится проблемой страховой компании, поскольку клиент переносит свое недовольство работой медиков на страховщиков. Логика его проста: договор он заключал с СК, деньги платил ей, в клинику обратился из согласованного с ней списка, значит, и спрос за все недоработки врачей тоже с нее. Поэтому страховые компании кровно заинтересованы в повышении качества услуг клиник и аптек. Для этого им зачастую приходится буквально «не слезать» со своих медицинских партнеров, постоянно проводя с ними встречи и вместе решая возникающие во время совместной работы проблемы.

БЕЗ СМЕТЫ. Еще одна проблема связана с тем, что бюджетные медицинские учреждения городского и областного подчинения часто не имеют сметы на свои услуги, поэтому страховая компания попросту не может официально оплатить лечение больного. И это проблема уже государственного уровня.

ВСЕ РЕШАЕМО. По словам Андрея Гонтаренко, с точки зрения страховой компании медицинское страхование является достаточно проблемным сегментом: низкие рыночные тарифы, высокая стоимость урегулирования и сервиса, постоянно растущая стоимость медицинского обслуживания и медикаментов, частые обращения клиентов, страховое мошенничество и т.д. У застрахованных тоже немало претензий: большое количество ограничений в покрытии со стороны страховой, низкое качество сервиса (самая распространенная ситуация — невозможность дозвониться представителю страховой), неудовлетворенность качеством медицинских услуг. Потихоньку эти проблемы страховщики пытаются решать. «Например, у нас успешно работает система электронных сообщений о пропущенных звонках с последующей обработкой, выделена e-mail линия для записи на консультации, введен процесс контроля качества работы операторов контактного центра и пр.», — объясняет представитель крупной украинской страховой компании.

По материалам: Сегодня